(붙임 3)

보  호  자  동  의  서

성    명 :

생년월일 :

본인은 위 청소년이 함안군청소년상담복지센터 소속 자원봉사동아리

『초아 11기』회원으로 아래와 같이 활동하는데 동의합니다.

※ 주요활동 - 다문화 청소년과의 1:1 멘토 활동 (월 1회~2회)

*일정이 변경될 수도 있습니다.

보호자  성 명 :

주 소 :

청소년과의 관계 :

2021.   .   .

보 호 자 :             (서명 또는 인)

함안군청소년상담복지센터장 귀하