(붙임 1)

청소년상담복지센터 자원봉사자 신청서

사 진	성 명			연락처	핸드폰)
					이메일)
	주 소				생년 월일
					연 령	(만 세)	성 별	남 ․ 여
현재 직업 (소 속)	소 속	소속(학교)명 : 학년․반․번호 :
자 원 봉 사 경 력	봉 사 기 관		봉 사 기 간		봉 사 내 용
	1)
	2)
	3)
또래상담훈련 프로그램 참여여부	□ 기초과정 수료 □ 기초과정 참여 중 □ 참여하지 않음				또래상담훈련 프로그램 참여기간
					20 년 월 일 ~ 20 년 월 일
자 원 봉 사 참 여 동 기
희망활동분야	□ 학습지도(숙제지도 등) □ 캠페인 활동 지원(아웃리치 등) □ 프로그램 지원(상담, 멘토, 캠프 등) □ 기 타( )
개인정보 수집․이용 동의	- 개인정보 수집․이용 목적 : 회원관리 및 자원봉사대회 참여 시 정보 활용 - 개인정보 수집 항목 : 성명, 연락처, 주소, 메일, 주민등록번호, 성별, 소속 - 보유기간 : 2020. 4. . ~ 2020. 12. 31.(사업완료 후 5년 보관) ☞ 개인정보 수집ㆍ이용에 동의하십니까? □ 동의 □ 미 동의
위 본인은 최대한의 능력을 발휘하여 청소년상담지원센터 자원봉사자로 활동 할 것을 동의하며 기관과 청소년의 개인 정보의 비밀을 지키고 활동 수칙을 준수하고, 자원 활동가로서의 책임과 의무를 다할 것을 약속합니다. 2020년 월 일 신청인 (서명) 함안군청소년상담복지센터